Tag: 整形外科

2018年にベルリンで開催された第5回国際ファシア学会会議（Fifth International Fascia Research Congress)で発表されたプレゼンテーションビデオです。ギル・ヘドレー博士が、「ファズ」(Fuzz)と呼んでいたファシアとは何かについて説き明かします。まず、皮下脂肪層、そして疎性結合組織を示し、いずれも、2015年ファシア学会会議で提案された定義に適合するファシアとして実証することができることを示します。一般に疎性結合組織と考えられている組織の名前として、表層ファシア（Superficial fascia)とペリファシア（perifascia)を提案します。

Fascia is all around us! (for 2018 Fascia Congress, Berlin): Learn Integral Anatomy with Gil Hedley

ビデオの埋め込みが禁止されていますので、リンクから直接Youtubeにアクセスし、CCで日本語を選んで閲覧ください。

閲覧注意！：ご献体の解剖画像が全編に出ます。ご注意下さい。ファシアの解剖に強い関心のある施術者（プロ）向けの映像です。閲覧注意！

Fasciaという英語は日本語では筋膜と訳されているようですが、Hedley先生の統合解剖学の観点からここでは「ファシア」とカタカナ表記することにします。

このプレゼンテーションビデオでは、真皮の下にあるsuperficial fascia（浅層ファシア）と、Hedley先生が提唱するperifascia（ペリファシア）の性質が明示されています。

Hedley先生はまだファシアが注目されていなかった2005年に、ご献体で観察されたある構造を「Fuzz」と表現したスピーチのビデオを作成し、その後、Youtubeに投稿し、以来「Fuzz speech guy」として当時は数少なかったファシアを意識する研究者やマニュアルセラピストの間で有名になってました。以来、”fuzz”の正体の研究を重ねた結果、現在ではペリファシアと呼び、その特性からこれがファシアの定義に適合するものであるとされています。

Hedley先生はFuzzスピーチの情報をアップデートし、次のように説明しています。

「毛羽立ち（Fuzz)」は、実際には生体内の非常に湿った膜であり、私は現在「ペリファシア」と呼び、解剖学者は一般に疎性結合組織（loose areolar connective tissue）と呼んでいるものです。 私がこれをファシアと呼んで妥当であると考えるのは、それが結合組織の集合体であり、覆い、包み込み、シート状に剖出することができるためです。シート状に切り出すのは容易であり、私も他の多くのビデオでも行っています。 解剖時に引き裂くと「毛羽立った」ように見えるのは、それを構成するコラーゲン線維の組織が直線的ではなく「フェルト状」に組織されているためで、非生理的張力がかかると綿菓子ように毛羽だちます。 これらの組織は、筋骨格系の中で特に差異運動（differential movement)が発生する場所に存在します。 これらは滑りやすく湿っており、膨張性と弾力性があるため、これらの膜を介して関係する他の組織（筋束など）が作用し、相互に簡単に移動できます。 感覚神経終末もこれらの組織で終結しており、これらの滑りやすい経路を通って他の目的地に向かう多くの神経も存在します。 したがって、ペリファシア膜組織が静止状態、脱水状態、虚血状態、および/または炎症を起こしている場合、実際にそこが痛みの原因となる可能性があります。 私は、「What’s the Fuzz?! The role of Fascia in Healthy Movement」という一連のビデオで、研究室の画像や映像を使ってこれらの組織について詳しく議論し、説明しています。このビデオは私のウェブサイトで（https://www.gilhedley.com/products/what-s-the-fuzz-5-hr-ce-credit-course）見つけることができ、視聴できます。 イージーライダー会員（無料）に登録し、楽しんでください！

Gil Hedley, Ph.D.

浅層ファシア:Superficial fascia

Fascia is all round us!のビデオはまず、浅層ファシア（superficial fascia)の性質のデモンストレーションから始まります。浅層ファシアは密性結合組織である真皮（dermis)と筋肉の間にある層であり、皮下脂肪層のことです。人体解剖図やビデオでは皮下脂肪層に焦点が当てられることは希であり、その存在はしばしば悪者や排除すべきものとして扱われており、これまで皮下脂肪層が果たす重要な役割や機能について言及されることはまれでした。

美容整形で脂肪吸引という施術を聞いたことがあると思います。この言葉からは、単に皮膚の下の脂肪の塊を吸い取る、というイメージが想起されます。現実はどうなのでしょうか。

このビデオでは、ご献体から皮下脂肪/浅層ファシア片を剖出し、脂肪分を除去することにより、脂肪細胞を支えているマトリックス（骨組み/基盤）のみを取り出し、荷重をかけてその引っ張り強度をデモンストレーションしています。

医大のご献体処理室におけるワークショップで、実験用の特別な装備がなかったため、かなり原始的な方法でデモンストレーションされていることをご了解下さい。

この試みが行われた時に私は解剖助手として立ち合っていましたが、マニュアルセラピストとして皮下脂肪を見る観点が大きく変わりました。

（0：20）ビデオの最初に、全身の皮下脂肪/浅層ファシア層を連続したファブリックとして剖出した映像が出ます。これはIntegral Anatomy, V1 pt1: Skin & Superficial Fascia: Learn Integral Anatomy with Gil Hedley、Integral Anatomy V1 pt2: Skin and Superficial Fascia、のYoutubeレクチャーで詳細をご覧頂くことができます。（閲覧注意）。日本語字幕付きです。

ペリファシア：Perifascia

Peri＝周辺、周囲　Perifasia＝ファシアの周辺の組織

（3：31）Hedley先生がペリファシアと命名した組織についてのデモンストレーションが行われます。これは、初期のビデオで先生がFuzzと呼んでいた、筋組織と表層ファシアの間に存在する構造です。この構造は非常に薄く、透明であるため、容易に見逃されてしまいます。ペリファシアは表層ファシアの下だけでなく、筋組織の間にも存在します。

ペリファシアは時間をかければファブリック（膜）として剖出することができますが、組織が乾燥している場合は、引っ張ると裂けて毛羽だって見えます（Fuzz)。光が波動であり同時に粒子であるという概念と似ていますね。

先に表層ファシアの強靱性をデモンストレーションしましたが、このデリケートなペリファシアも特性的な耐久性を持っています。ペリファシアは水分を多く含んでおり、組織間の滑りをよくする働きをしています。

それでは、ペリファシアの層はいくつあるのでしょうか。実際のところ、人体は層にわかれているわけではなく、層（レイヤー）は使用する器具と技術により決まります。深層ファシアとペリファシアは連続しており、これをテクスチャーの違いに基づいて分離することにより、層として見ることができるのです。

2024年5月の解剖実習ワークショップに申し込みました。2023年は防腐処理を施されていないご献体の10日間にわたる解剖実習ワークショップに参加しましたが、2024年は防腐処理を施されたご献体の6日間ワークショップを選択しました。参加を考えている方のために、防腐処理を施したご献体（fixed cadaver)についてお話しします。

Cadaver

日本語で死者の遺骸を表す言葉はいくつもありますが、ご献体は英語ではcadaverと呼ばれます。そのままの訳すと「死体」ですが、Hedley先生の解剖実習では、私達の学びのために献体して下さったdonor（献体者）と呼びますので、敬意と感謝の念を示すために「ご献体」と日本語に訳しています。

Fixedって何？

Fixedというのは、薬品による防腐処理を施されたご献体です。長期にわたる解剖実習を行う医学生が扱うのはhard fixedと呼ばれる強い防腐処理を施したご献体になります。Hedley先生の1週間のワークショップの場合は、soft fixedと呼ばれる比較的緩い薬品処理となります。

これに対して、Unfixedのご献体は低温保存したものであり、当然のことながら長期間の解剖には適さず、解剖実習中の温度管理に細心の注意を必要とします。

遺体の防腐処理はembalming（エンバーミング）と呼ばれ、アメリカでは葬儀屋で一般的に行われるものです。映画やドラマでエンバーミングを行っているシーンを目にしたことがあるかもしれません。原理としては、血液を除去し、防腐のための薬品を注入するものです。頸動脈や頸静脈、大腿動脈・静脈を引き出し、切れ目を入れてそこから薬剤を注入します。薬品の成分の比率等は、遺体整復師（エンバーマー）によって異なります。処置を行ったエンバーマーによって、ご献体の状態はかわります。

Fixed Cadaverの大きな特徴は、鎖骨の上の頸動脈が通る部分と、太ももの内側の大腿動脈が通る部分の切開したところを糸で縫い合わせていることです。初めてFixed Cadaverを見た人は、これを見て「？」という顔をすることがあります。このような、死後についたものは、artifact（死の所産）と呼ばれます。生きている間のその人とは全く関係ないものということです。

ほとんどのご献体で青あざのような鬱血色が観察されますが、死後のアーティファクトであることがほとんどです。

もうひとつ、注意しなければならないのは、防腐処理の薬品を体中に浸潤させるため、かなりな水分を含んでいることです。人工的にむくんだ状態になっています。

匂いは？

薬品の匂いがしますが、慣れたこともあってそれほど気にならなくなりました。初めての実習時にはマスクにエッセンシャルオイルを垂らしたりしていましたが、そのうち大部分の実習生はマスクをはずしてしまいます。呼吸器系の疾患のある方は、ハードコアなマスクをすることもあります。

UnfixedとFixed、どっちがいいの？

私はfixedとunfixedのいずれも何度も扱いました。ここしばらく、Hedley先生の長期プロジェクトのアシスタントをしている時以外は、unfixedの解剖実習を行っていました。

最近「unfixedでなければ解剖ではない」というような主張をしているワークショップが多くなっているとHedley先生は嘆かれています。どちらがいい、ということはありません。目的が何かによってどちらが適切かを選ぶということです。

Fixedは組織が「固定」されているので、一つ一つの構造を防出するのが容易です。特に、神経のようなデリケートな構造を剖出しようとすると、unfixedでは困難となります。脳の構造を観察したい場合も、unfixedでは柔らかすぎてはっきりと見ることはできません。

一方、fixedでは、関節が固定されており、「動き」を見るのには適しません。私は、unfixedの解剖時には、動きを重視して観察するようにしています。

どちらを選んでも、異なる気づきと学びを得ることができます。

2024年のワークショップの日程は以下のリンクから。

https://www.gilhedley.com/lab-course-details-and-schedule

ワークショップ後半は骨格の観察を行います。関節包を温存したまま軟組織を除去したご献体4体の全身の骨格を骨格標本のような形で並べて観察しました。

全身骨格を比較すると、あらためてそれぞれのご献体の個性が見て取れます。特に立位状態で見ると、解剖台の上では小柄に見えた女性のご献体が男性のご献体よりも長身だったことに驚かされました。

高齢のご献体には人工関節がよく見られます。オーガニックな骨格の一部が突然光沢のある金属部品になっているのを初めて見た時にはショックでした。骨折した部分が金属の細長い板で繋がれていたりするのを見ると、体の中にこのような金属が入った状態で機能していた人体と、それを可能にした医師の技術に驚異を覚えます。

女性の骨盤と男性の骨盤の形状の違いはよく知られていると思いますが、女性だけ比べても形状ははっきりと異なります。骨格モデルは平均的と思われる1体の型から製作されており、現実ではないことを思い知らされます。

全身の観察後は、4体からの大腿骨を並べた観察が行われました。大腿骨ひとつをとっても、大きな個体差があります。

最終日には、解剖台の上のご献体を囲み、参加者全員で感謝の念を表明し、ご冥福をお祈りしてワークショップは終了しました。

ご献体「フランク」の解剖台チームメートです。

実際の骨とプラスチックモデルの違いについてのHedley先生のYoutubeミニレクチャーをご覧下さい。まだ日本語字幕はついていませんが、2体のご献体の肩甲骨と上肢の骨とプラスチックモデルの比較映像を見ることができます。Youtube動画の埋め込み禁止となっていますので、直接Youtubeにアクセスして下さい。

10日間ワークショップは前半の6日間と後半の4日間に分かれています。このワークショップは後半で骨格全体の観察を行うため、関節はすべて温存します。通常は鎖骨を開き、肋骨を両脇で切断し、胸膜や心膜、肺、心臓をin situで観察してから、剖出しますが、今回は肋骨を完全に保ったまま、心肺構造を下方に引き抜くという手法を採りました。

ご献体「フランク」の肋骨は複数箇所で骨折しており、心停止からの蘇生が試みられたことがうかがえました。ご献体ではめずらしいことではありません。肺気腫が見られた上、胸膜が胸郭の内側に癒着していました。

統合解剖学ワークショップでは肺を取り出す前に、気管から空気を送ることにより、呼吸時の肺の働きを観察することがあります。健康な肺はスムーズに膨張し、収縮しますが、病んだ肺は明らかに異常な動きをします。

日本語字幕はついていませんが、ヘドレー先生のYouTubeビデオで肺の動きを見ることができます。埋め込みは禁止されていますので、Youtubeから直接ご覧下さい。ご献体の映像ですので閲覧注意です。

(つづく）

5日目はいよいよ腹腔を開き腹部の内臓を観察します。Hedley先生がひとつの解剖台でデモンストレーションと説明を行います。腹壁を開くと、そこに大腸・小腸が見えると思われる方も多いと思いますが、まず出会うのは脂肪で綴られたレースのエプロンのような大網（greater omentum）です。

初めて大網を見た時には、正直言ってショックでしたが、その構造や役割を理解するに従って、美しいと思うようになりました。

大網の大きさや場所はご献体により様々で、テキストのイラスト通りのことはまずありません。Hedley先生によれば、疾患のある臓器を被うように移動し、炎症を抑えるなどの保護的役割を果たすそうです。そのお話しを聞き、何度も特定の臓器を集中して被うように移動している大網を観察すると、幼児を守るようにかけられた暖かい毛布のように感じるようになりました。これは、「内臓脂肪」ではなく、内臓にとって重要な役割を果たす器官なのです。

内臓ではしばしば変則（anomaly)や病変が観察されます。Hedley先生が今回デモンストレーションを行ったご献体では、結腸、特に横行結腸が極端に長く、骨盤の下の方まで降りていました。内臓の観察をすると思い知らされるのは、abdominal workと呼ばれる腹部臓器をターゲットとして行われる手技施術の際に、教科書通りの場所に内臓があると思ってはならない、ということです。

小腸は、単に腹腔の中に入っている管ではありません。約6ｍあると言われる小腸は腸間膜により腹膜後面に固定されています。この「茎」の部分を束ねて持つと、小腸は花束のようになります。空になっている小腸は薄く、小腸上から腰椎を感じることができ、腰椎がかなり前面にある構造だということが体感できます。

変則/病変としてよくあるのが、ヘルニアです。解剖中に胃が所定の位置に発見できず、騒ぎになっていました。胃が横隔膜を越えて完全に胸部に入っていることがあります。

胆嚢が手術で除去されている、女性の場合は子宮や卵巣が除去されていることがしばしばあります。また、子宮筋腫等が「筋腫」という名前から想像するものと全く違い、石灰化したミカン大のかたまりが体内に複数あるのを何度も見て、ショックを受けたこともあります。健康な臓器は美しいものですが、病変のある臓器は生理的に「何かおかしい」と感じます。肝臓で最も顕著に観察できます。脂肪肝や肝硬変、肝臓癌の病変を目の当たりにして、健康管理の重要性を思い知りました。

くり返しますが、健康な臓器は生理的に「美しい」と感じます。

Evisceration（内臓摘出）

内臓をin situ（もともとある場所）で観察した後、横隔膜よりも下の消化器系の内臓をひとつの構造として摘出します。

腹部内臓を摘出すると、腹部大動脈や大静脈、腰椎、骨盤内の筋の観察を行うことができます。内臓に関心のある生徒は、個々の内臓の観察や解剖を行います。

https://www.gilhedley.com/membership　から無料のEasy Rider Membershipに登録すると、Gil Hedley先生の内臓に関するレクチャーを視聴することができます。日本語字幕はついていませんので、英語のみです。

内臓の解剖ビデオはYoutubeから日本語字幕つきで視聴できます。閲覧要注意です。

(つづく）

解剖実習4日目には筋肉構造の剖出が行われます。この時点では、参加者それぞれが最も関心のある部位を集中して解剖していることが多いです。私は最初から、右の股関節（自分が痛めている部位です）と骨盤に関心がある、と宣言して、死守しようとしました。

リピーターはそれぞれに自分の関心のある部位に集中し、疲れると別の部位や、解剖が進んでいない部位に移動します。別の部位を解剖する際は、チームメイトに声をかけ、その部位を保全したい人がいないかどうか確認します。初心者は、全部見たい、と思うらしく、あちこちを少し解剖したら、わからなくなって、別の部位にうつる、というようなことをするのが常です。（目をはなしたすきに、観察のために保全していた股関節の腱を切られてました。）

興味深い発見があった場合に、チームメートや他の解剖台の実習生を呼んで説明したり、疑問があったり、剖出方法が分からない場合は、ヘドレー先生やアシスタントのグラムケ先生を呼んで、説明、またはデモンストレーションしてもらいます。

ヘドレー先生は常にどこかのチームから呼ばれ、興味深い場合はクラス全体を集めてデモを行いながら、ミニレクチャーが始まります。

この段階ではしばしばアノマリー（変則）が発見されます。慎重に解剖すれば、変則が必ず観察されます。今回は、一つのご献体で上腕二頭筋溝（bicipital groove）に2本の腱が通っているのが見つかり、そのチームが湧いていました。棘上筋の腱だったみたいです。私が解剖していた「フランク」は片側だけに小腰筋が見られました。

特定の筋肉構造に集中すると、ご献体を「Whole」（統一された存在）として見る視点が薄くなることに気づきました。多くの解剖実習では、この段階からがメインだと思います。ヘドレー先生以外の解剖ビデオを見ていると、かつては一人の人間であった亡骸を解剖させていただいている、ということが感じられないのは、特定の構造にのみスポットライトをあてているからかと思います。解剖が初めての人にとっては、その方がショックが少ないのかもしれません。

https://www.gilhedley.com/membership　から無料のEasy Rider Membershipに登録すると、Gil Hedley先生の筋のレイヤーに関するレクチャーを視聴することができます。日本語字幕はついていませんので、英語のみです。

筋構造の解剖ビデオはYoutubeから日本語字幕つきで視聴できます。閲覧要注意です。

（つづく）

ワークショップ3日目の朝は、superficial fascia (浅層ファシア）を取り除き、人体解剖図でお馴染みの姿となった4体のご献体を並べて観察することから始まりました。

Deep fascia（深層ファシア）は慎重に残してあります。深層ファシアを取り除いてしまうと、筋肉繊維自体は非常に脆いので、筋肉構造の形状が簡単に失われてしまいます。

浅層ファシア又は皮下脂肪層を取り除くと、ご献体の男女差がわかりにくくなります。高齢女性のご献体が予想外にしっかりとした筋肉を保っていることもあります。

浅層ファシアまたは皮下脂肪層を深層ファシアから剖出する際に、2つの間の関係性を重視するように指導されました。この二つの層が密接な関係の部分と、blunt dissectionと呼ばれる、メスを使わず、指等で剖出できる部分に特に注意を払います。Blunt dissectionが可能な部位は、構造と構造の間に差異運動（differential movement）がある場所であり、メスを使う必要がある部分はアンカーとなっている部分です。このコンセプトは手技施術者にとって目からウロコとなります。この点は3日でも同じです。

3日目には深層ファシアを剖出し、筋構造の骨への付着部（統合解剖学では筋構造全体の関係性を重視するため、起始停止という用語を使いません）を切り離さず、blunt dissectionによって筋肉構造を分離し、特定していきます。

付着部をそのままにする、というのは初心者の頃に思い知った重要な点です。骨から安易に切り離してしまうと、何の筋か、どこからきたのか分からなくなることです。大腿部や前腕部を想像してみてください。遠位の付着部を切り離してしまった場合、近位の付着部についてしっかりと理解していなければ、区別が付かなくなってしまいます。(私は最初そうなりました。）

この過程で、深層ファシアについて深い学びがえられます。深層ファシアは単に名前をつけられた筋構造をラッピングしているだけものではないということを、自分の手の感覚を通して理解することができます。

もうひとつ、重要なのはヘドレー先生がペリファシアと呼んでいる組織です。これは深層ファシアと皮下脂肪層の間、深層ファシアと深層ファシアの間にある組織です。これについては、ヘドレー先生のYoutubeレクチャーがあります。いずれ日本語字幕をつけようと思います。

個人的な学び方のスタイルですが、わたしのように座学で学んだものを3次元の知識に変換する回路を持っていないものにとっては、解剖実習にまさるものはありません。

https://www.gilhedley.com/membership　から無料のEasy Rider Membershipに登録すると、Gil Hedley先生の深層ファシアに関するレクチャーを視聴することができます。日本語字幕はついていませんので、英語のみです。

ファシア（筋膜）の呼び方は、学派によって異なりますので、どの伝統に従った名称かを確認する必要があります。統合解剖学では米国式の用語を使っており、欧州式の用語とは異なります。たとえば、欧州のファシアの研究者であるCarla Stecco教授とGil Hedley博士は親交がありますが、Stecco教授は欧州式の用語を使い、Hedley博士は米国式の用語を使っています。

統合解剖学におけるSuperficial Fasciaとは

Hedley先生がSuperficial Fascialと呼んでいるものは、基本的に真皮とDeep Fascia（深層筋膜）の間にある皮下脂肪を含む構造すべてです。欧州派の用語では、浅筋膜は、浅層脂肪と深層脂肪の間にある筋膜を指し、おそらく日本は欧州式を使っていると思います。この点に注意してください。

2日目の朝には、前日に皮膚レイヤーを除去したご献体を観察します。ご献体は黄色い皮下脂肪（subcutaneous fat/adipose）層にくるまれています。統合解剖学にとって、最も重要なレイヤーです。皮下脂肪はしばしば悪者として扱われますが、適切な皮下脂肪は人間が健康に生きていく上で欠くことができない器官です。

10年間に1体だけ、皮下脂肪がほとんど見られない高齢女性のご献体に遭遇しました。衝撃や温度変化から体を守る、いわば柔らかく暖かいフリースのジャケットを剥ぎ取られたような状態でした。どのような晩年だったのか考えると、悲しい光景でした。通常はどれだけ痩せていても、皮下脂肪層は観察できます。ボディビルダーで筋肉の形がはっきり見えても、皮下脂肪層は存在します。ただ、個体と場所によって厚みを初めとする特性が異なるだけです。

人体解剖図にこのレイヤーが描かれることはまずないので、黄色い脂肪層に全身をくるまれた人体を想像するのは難しく、その存在を意識することもないと思います。しかし、これは単に脂肪がたまっているものではなく、強靱な構造として剖出することができるのです。

手技施術者は、特定の筋肉を「ほぐす」施術をしている時に、このレイヤーを通してアプローチしていることを思い知らされます。私も最初にこの黄色い、時には分厚いレイヤーを見たときはショックでした。このレイヤーだけにまる1日をかけて丁寧な観察と解剖を行っている解剖実習は数少ないと思いますが、実際に解剖を行わない限り、その意味深さを説明し切れません。

そして、このレイヤーを筋肉を被うディープファシアを残して除去する際のメスや手を通して感じるセンセーションによる学びはヘドレー先生のワークショップで最も深いものの一つです。

皮下脂肪層というと、脂肪がたまっているだけ、と考える方が多いと思いますが、これはレイヤーとして剖出することのできるひとつの構造/器官なのです。

https://www.gilhedley.com/membership　から無料のEasy Rider Membershipに登録すると、Gil Hedley先生のSuperficial Fascia（表層ファシア）に関するレクチャーを視聴することができます。日本語字幕はついていませんので、英語のみです。Youtubeでもsuperficial fasciaの構造についてのレクチャーを見ることができます。いずれ日本語字幕をつけてお知らせします。https://youtu.be/6cRwgkD_4ds?si=Dzl3OF_sHxIDFE_C　

皮膚と浅層ファシアのより詳細なレクチャーもYoutubeでごらんになれます。日本語字幕つきです。このビデオはご献体の解剖映像が出ますので閲覧要注意です。

Integral Anatomy, V1 pt1: Skin & Superficial Fascia: Learn Integral Anatomy with Gil Hedley

（つづく）